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康复医疗

小儿脑瘫康复治疗——运动疗法

内容及技术

小儿脑瘫的康复冶疗广泛应用运动疗法,涵盖了运动疗法的所有内容。

如主动运动的随意运动、抗阻力运动;

助力运动;

被动运动;

诱发运动;

等长运动;

向心性及离心性等张运动;

等速运动;

放松性运动;

力量性运动;

耐力性运动;

局部运动;

整体运动;

徒手运动;

器械运动;

关节活动技术;

软组织牵伸技术;

肌力训练技术;

牵引技术等。

神经生理治疗技术中神经发育疗法(neurodevelopment treatment,NDT)及神经易化技术被广泛采用。

包括:

Bobath技术、

Vojta技术、

Rood技术、

Brunnstrom技术、

本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)、

Temple Fay技术、

Domain技术、

Phelps技术等。

引导式教育于20世纪80年代后期引进,目前日益受到重视并被采用;运动学习被不同程度地应用。

其他技术如强制性诱导疗法、减重步态训练、平衡功能训练、借助于辅助器具的训练等。

除上述技术与方法外,近年将核心力量训练引入脑瘫康复中,使康复效果更加显著。

基本原则

①遵循儿童运动发育的规律促进运动发育;

②在抑制异常运动模式的同时,进行正常运动模式的诱导;

③使患儿获得保持正常姿势的能力;

④促进左右对称的姿势和运动;

⑤诱发和强化所希望的运动模式,逐渐完成运动的协调性;

⑥康复训练前对肌张力的缓解;

⑦增强肌力;

⑧对于功能障碍的处理;

⑨对于肌-骨骼系统的管理;

⑩根据需求采用目前国内外公认的技术;

⑪以主动运动及诱发运动为主。

运动疗法的要点及特点

主要包括:

头部的控制、

支撑抬起训练、

翻身训练、

坐位训练、

膝手立位和高爬位的训练、

站立和立位训练、

步行训练、

步态改善、

实用性训练等。

运动疗法的特点应遵循,不仅要依据直观观察到的障碍纠正异常姿势和异常运动模式,更要重视功能的建立。

不仅要解决局部问题,更要提高整体运动功能。

适当进行被动运动训练,但主要应采用诱导运动、主动运动以及运动感知与运动认知等使患儿学习建立和巩固所期待的功能的训练。

训练中应高度重视针对性、个性化、多系统、多角度训练的原则。

训练中一定要主要选择采用多种技术与方法的联合运用。

康复训练要避免过度治疗。

几种主要技术

1.Bobath技术:

是神经发育学疗法的代表技术,是当代小儿脑瘫康复治疗的主要疗法之一,由英国学者Karel Bobath和Berta Bohath夫妇共同创建。

Bobath从神经生理学角度分析,认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制(中枢性抑制)而导致的异常。

因此,Bobath技术的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动,促进正确的运动感觉和运动模式。

其方法主要有:

①抑制手技(关键点的控制为主);

②促通手技;

③刺激本休感受器和体表感受器手技等。

根据脑瘫患儿的不同类型和临床表现,采用不同手技。

(1)控制关键点:

治疗师通过操作身体的某些部位,抑制挛缩和异常姿势反射,同时促通正常的姿势反射和自发运动,这就是控制关键点的操作。

关键点多选择在身体的近位部位,随着治疗的进展而逐渐向远位部位移行,减少操作点和量,增加患儿自主和有意图性的运动。

针对患儿情况,在仰卧位、俯卧位、四爬位、立位等各种体位中进行操作。

(2)促通:

通过促通手技,可以引发患儿的潜在能力,获得主动、自动反应和动作技巧。

促通之前或同时,应先抑制肌张力,采取抑制-促通手法,不急不躁地等待反应,不要妨碍患儿的自身动作,刺激程度要适当。

①颈矫正反应的促通:

通过操作头部,促通躯干、上肢、下肢的运动,达到运动的正常发育;

②上肢保护伸展反应的促通;

③平衡反应的促通:

在仰卧位、坐位、立位等体位进行促通。可以配合使用大球、圆滚、平衡等辅助训练器具进行。

(3)刺激本体感受器及体表感受器手技:

①压迫手技:

在对局部施加压力的过程中,配合抵抗或体重负荷,达到对躯干和四肢自动调节运动的目的。

②放置反应与保持反应:

将某一肢体被动地放置在一定体位,然后使其滞空。

通过肢体负重的刺激引导出所期待的姿势反应,肌肉张力的调整,达到提高肌群收缩和本体感受器的感受作用。

③叩击手技:

对四肢、躯干进行规则或不规则的扣击,通过刺激本体感受器和体表感受器,达到提高姿势张力,使放置反应成功,自动保持体位的促通手技。

根据目的和用途,分为四种类型:

抑制性扣击;

压迫性叩击;

交替性扣击;

扫刷样叩击。

上述叩击方法要选择适当,防止出现异常姿势反射,应与反射抑制模式同时应用。

对于婴幼儿,强调以下8种模式训练的重要性:

①整个机体的伸展模式;

②竖头以抵抗重力模式;

③对称性姿势模式;

④保护性伸展模式;

⑤伸腿坐模式;

⑥以躯干为轴心的旋转模式;

⑦各种平衡反应模式;

⑧手口眼协调模式。

Bobath疗法需要一定的场所和辅助用具,如玩具、垫子、三角垫、圆滚、Bobath球、重心移动板、平衡板、站立位训练架等。

2.Vojta技术:

归类于神经发育学疗法,由德国学者Vojta博士创建。

这种方法是:

①通过对身体一定部位(诱发带)的压迫刺激,诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动,促进和改善患儿的移动运动功能,因此又称为诱导疗法;

②Vojta疗法所诱导的运动为反射性翻身(R-U)和反射性腹爬(R-K)两种,通过这种移动运动反复规则地出现,促进正常反射通路和运动模式,抑制异常反射通路和运动模式,达到治疗目的。

③利用一定的出发姿势,选择身体一定部位的主诱发带和辅助诱发带,按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激,观察患儿出现反应的特点,调整手法、刺激强度和刺激时间。不要单纯为了追求出现反应而对患儿过分刺激,造成患儿的痛苦。

④Vojta还创造了七种姿势反射检查方法,作为早期诊断的一种手段。鉴于七种检查方法中某些方法对患儿刺激较重,提倡根据临床需求,选择性采用部分检查方法。

3.引导式教育:

该方法的主要特点:

①应用教育的概念体系进行分班康复治疗,配有不同数量的引导者。因此引导式教育并不是单纯的物理治疗。而是通过一定的手段,诱导和实现预先所设定的日标,引导出功能障碍者学习、建立和实现各种功能动作的能力。

②通过功能障碍者本身的内在因素与外界环境的相互作用,达到学习、掌握、主动完成功能动作的目的,与单纯一对一、患儿被动接受治疗完全不同。

③引导的方式是通过引导者与功能障碍者的整体活动,诱发功能障碍者本身的神经系统形成组织化和协调性。

④引导式教育并不仅仅促进运动功能,同时引导人格、个性的变化,即智能、认知能力、人际交往能力的提高,进而促进脑瘫患儿的身心发育。

⑤引导式教育需要有辅助用具,如大小不等的靠背椅,椅背上有等距的排列光滑的横木,用木条组成床面的床,各种粗细长短不同的木棒,直径不同的胶圈或塑料圈,各种球等。

4.Rood技术:

归类于神经发育学疗法。

(1)理论基础:

利用温、痛、触、视、听、嗅等多种感觉刺激,调整感觉通路上的兴奋性,以加强与中枢神经系统的联系,达到神经运动功能的重组。正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件,感觉性运动控制是建立在发育的基础之上,井逐渐发展起来的。

因此,治疗必须依据患儿个体的发育水平,循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。通过感觉刺激,增加感觉和运动功能。通过各种感觉刺激促进肌、关节功能,从而增加运动能力。

(2)操作方法:

①应用皮肤、本休感受器等刺激,促进和抑制肌的收缩。

促进方法包括:

触觉刺激、本体感受器的刺激、特殊感觉刺激;抑制方法包括轻微的关节挤压,肌腱附着点的挤压,脊神经背侧后基支皮肤支配区的推摩,持续的牵伸、缓慢地将患儿由仰卧位或俯卧位转至侧卧位,适中的温热刺激,低强度的特殊感觉刺激等。

②肢体承重:

沿肢体长轴给予关节较深的挤压和加压,促通深部肌群,增加姿势稳定,抑制痉挛肌肉。

③运动:

承重肢体远端在承重结束后进行一些简单运动。

④根据个体发育规律开展运动控制能力的训练:

将促进和抑制肌肉收缩的康复治疗结合在有意义的运动控制中,增加运动技巧。

⑤特殊感觉刺激:

利用听觉和视觉的刺激达到促进和抑制中枢神经系统的目的。

⑥改善吞咽和发音障碍的刺激:

将温度刺激等应用在口、面部和咽喉部,促进发音和吞咽功能。

5.Brunnstrom技术:

归类于神经发育学疗法。

(1)理论基础:

利用包括各种原始反射在内的反射和初级运动模式,促进运动控制。

这些反射和运动模式主要包括紧张性颈反射、紧张性迷路反射、支持反射、整体运动、联合反应及联合运动等。

(2)操作方法:

基本方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应和运动模式,从这些反应和模式中逐步引导和分离出正常的运动成分。

从而不断巩固和发展正常模式,最终脱离异常运动模式,逐渐向正常、功能性运动过度。

训练包括躯干及上肢的训练、行走与步态训练等。

6.PNF技术:

归类于神经发育学疗法。

(1)理论基础:

通过刺激人体本体感受器,激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动,促进瘫痪肌收缩,同时通过调整感觉神经的兴奋性改变肌的张力,缓解肌痉挛。

PNF的神经生理学原理包括:

①刺激的后期放电,导致持续静态收缩使肌肉力量增加;

②时间总和造成的神经肌的兴奋性;

③空间总和导致神经肌的兴奋;

④时间和空间的总和引起较强的肌收缩;

⑤利用交互神经支配(又称神经交互抑制)的原理,产生当主缩肌收缩时拮抗肌的自动放松;

⑥通过扩散(又称溢生)原理引起较弱运动肌群的收缩;

⑦通过连续性诱导导致拮抗肌收缩等。

(2)操作方法:

①本体感觉输入的阻力法、扩散与强化、手法接触、体位与身体力学原理、言语刺激(指令)、视觉刺激、牵张、加压法、动作出现的时间顺序等;

②运动模式的上肢的屈曲-外展-外旋、伸展-内收-内旋、屈曲-内收-外旋、伸展-外展-内旋;下肢的屈曲-外展-内旋、伸展-内收-外旋、屈曲-内收-外旋、伸展-外展-内旋;

③节律性起始、等张组合,拮抗肌反转的动态反转、稳定性反转和节律性稳定;

④反复牵张(反复收缩)的起始范围、全范围的反复牵张;

⑤收缩-放松;

⑥保持-放松;

⑦重复等。

该技术根据需求,多应用于年长儿。

7.运动控制及运动学习:

(1) 理论基础:

运动控制(motor control,MC)是指人体调节或者管理动作的能力,包括肢体精确完成特定功能活动的能力。

运动学习(motor relearning program,MRP)是指通过具有针对性的练习活动,实现功能重组,采用多种反馈(视、听

皮肤、体位等)强化训练效果。

以神经生理学、运动学、生物力学、行为科学为理论基础、以中枢神经可塑性和功能重组为理论依据,这些基本理论和治疗原则,虽然已经不同程度地在各种技术中被采用,但仍不够充分和全面。

应注意以下几个方面:

①具体的而非抽象的训练项目或目标;

②反复强化;

③兴趣性;

④挑战性;

⑤社会交流性;

⑥醒觉程度;

⑦避免或减少损伤后的适应性改变。

(2)操作方法:

在小儿脑瘫康复治疗中强调:

①采用反射性运动、模式化运动和随意性运动方法指导训练;

②任务导向性训练或活动聚焦性治疗;

③遵循运动技能学习过程的特点进行训练;

④任务或活动导向性训练与残损针对性治疗相结合;

⑤个体化治疗;

⑥以难易恰当的主动性运动为主;

⑦反复强化训练;

⑧注重肌力和体能训练;

⑨指导家长参与。

无论是运动控制还是运动学习理论,均符合小儿脑瘫康复的特点以及促进儿童发育的需求,我们提倡在综合采用上述各类康复治疗技术中,将运动控制的理论及运动学习的理念贯穿之中,以全面提高康复治疗的效果。



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